GENERALIDADES
La resistencia que ejercen las bacterias a los antibióticos,
antisépticos y desinfectantes, es un problema de salud
pública que se creía superado. Desde el descubrimiento de
los primeros antibióticos, los microorganismos han sido
capaces de evadir su acción. Un ejemplo que ofrece
muestras evolutivas de resistencia, es la bacteria Staphylococcus
aureus, que en 1946 presentaba la mayoría de sus
cepas sensibles a la penicilina; en la actualidad casi todas
las cepas hospitalarias, son resistentes a bencilpenicilina y
algunas lo son a meticilina, gentaminicina o a ambas y sólo
se pueden tratar con vancomicina .
Además, en los
últimos 25 años la comunidad ha adquirido microorganismos
resistentes a múltiples fármacos, por ejemplo Mycobacterium
tuberculosis, Salmonella spp, Shiguella spp,
Vibrio cholerae, Streptococcus pneumoniae, que, al
aumentar, causan infecciones en ambientes nosocomiales;
y dejan en claro que la resistencia a los fármacos constituye
un problema de salud pública extremadamente grave4-6.
Durante los últimos veinte años el uso indiscriminado
de estos productos ha hecho que las bacterias dotadas de
múltiples mecanismos (bioquímicos, genéticos-moleculares
y celulares) desarrollen estrategias inherentes y adquiridas,
que les permiten evadir con efectividad la acción de
estos compuestos. Se calcula que más de 50% de las
prescripciones médicas de antibióticos en los hospitales,
se ordenan sin pruebas claras de infección o sin una
indicación médica adecuada7
. Otros factores que contribuyen
al desarrollo de la resistencia son:
1. Las medidas ineficientes para el control de infecciones
en los centros hospitalarios:
2. La falta de campañas educativas en el uso y manejo de
los medicamentos, debido a las condiciones de pobreza
e ignorancia en las prescripciones.
3. La severidad de las enfermedades y el manejo de
pacientes en las unidades de cuidados intensivos.
4. La colonización previa por microorganismos con resistencias
múltiples.
5. Los procedimientos invasivos como cateterización y
diálisis.
6. El uso de antibióticos en agricultura y acuacultura
ocasiona la presencia de residuos de antibióticos en la
carne de los animales y la selección de bacterias
resistentes en los intestinos de los animales de consumo
humano, llevan a una exposición directa de los consumidores
a estos fármacos. Además, se pueden encontrar
gérmenes resistentes en los alimentos de origen
vegetal cuando se irrigan con aguas residuales o
cuando se aplican antibióticos a los cultivos.
7. Factores del medio: La presencia de bacterias resistentes
en nacimientos de agua se ha documentado en
varias partes del mundo. La resistencia se puede deber
a la producción natural de antibióticos por bacterias del
suelo, que actúan como reservorios naturales de genes
de resistencia y suministran el principio de genes
transferibles.
8. El uso de elementos para limpieza casera, ha incrementado
de modo notorio en los últimos años. Las
sustancias antibacterianas añadidas a estos elementos
son semejantes a los antibióticos en su acción y pueden
apresurar la resistencia en ciertas cepas.
La infección bacteriana es un proceso complejo donde
interactúan tanto la bacteria como el estado inmunológico,
fisiológico y genético del hospedero. En este contexto los
gérmenes oportunistas se convierten en los principales actores de las infecciones nosocomiales en individuos con
inmunodeficiencias, con daños en las barreras de sus
epitelios o con enfermedades previas.
En la interacción
hospedero-parásito hay un nuevo elemento fruto de la
«evolución cultural» humana, los antimicrobianos, que han
sido efectivos en el tratamiento de la infección. Sin
embargo, las bacterias se han hecho resistentes a los
mismos. Una vez que se introduce un antibiótico en el
mercado, la aparición de cepas con resistencia es cuestión
de tiempo, y demuestra que el medicamento que más se
prescribe en un momento dado, es al que las bacterias
desarrollan la resistencia. Las cepas resistentes a antibióticos
aparecieron al principio en hospitales donde éstos
se usaban frecuentemente. Str. pyogenes resistente a
las sulfonamidas emergió en hospitales militares en la
década de 1930. Staph. aureus resistente a las penicilinas
apareció poco después de iniciarse el uso de este
antibiótico en hospitales civiles de Londres en la década de
1940. De manera similar M. tuberculosis resistente a
estreptomicina surgió en la comunidad poco después del
descubrimiento de este antibiótico.
La resistencia a múltiples fármacos se descubrió en
enterobacterias como Escherichia coli, Shigella y
Salmonella a finales de la década de 1950 y comienzos de
la década de 196015,16. Debido al uso indiscriminado de
antimicrobianos, la resistencia se diseminó en diferentes
bacterias y se hizo más común, no sólo en países en vía de
desarrollo, donde los antibióticos se consiguen sin prescripción
médica, sino en países del primer mundo, donde
su suministro se lleva a cabo bajo controles más estrictos.
Con el fin de hacer claridad, se unificarán varias palabras
importantes para esta revisión. «Biocida» es un
término general para describir una sustancia química,
usualmente de amplio espectro, que inactiva los microorganismos.
Como los biocidas se relacionan con actividad
antimicrobiana, otros vocablos pueden ser más específicos,
por ejemplo «-estático», que se refiere a agentes que
inhiben el crecimiento (e.g., bacteriostático, fungiestático
y esporostático) y «-cida», que hace referencia a agentes
que matan al organismo blanco (e.g., esporicida, virucida
y bactericida). «Antibiótico» se define como una sustancia
orgánica, natural o sintética, que inhibe o destruye en
forma selectiva bacterias y otros organismos, generalmente
a bajas concentraciones; los antisépticos son biocidas
o sustancias que destruyen o inhiben el crecimiento de
microorganismos y que son seguros para su aplicación en
tejido vivo y los desinfectantes son similares, pero por lo
general son sustancias o biocidas que se usan sobre
objetos inanimados o en superficies. Los desinfectantes
pueden ser esporostáticos, pero no son esporocidas.
Desde siglos atrás se emplean compuestos como la sal
para conservar los alimentos, las vasijas de plata y cobre
en el almacenamiento de agua potable, la miel y el vinagre
para la limpieza de heridas. Luego se utilizaron compuestos
yodados como desinfectantes de heridas, agua clorada
en pacientes obstétricas, alcohol como desinfectante de
manos y fenol tanto en la limpieza de heridas como en
cirugías antisépticas.
Los antisépticos y desinfectantes se usan ampliamente
en hospitales, centros de salud y laboratorios en los procesos
de control y desinfección y sobre todo en la prevención
de infecciones nosocomiales.
La resistencia bacteriana a los biocidas fue descrita en
las décadas de 1950 y 1960 y ha ido en aumento. Ciertos
biocidas como alcoholes, formaldehídos, biguanidas,
yodoforos, aldehídos y agentes catiónicos como los compuestos
de amonio cuaternario (CUAs), la clorhexidina
y el triclosán se han comprometido como posibles causantes
de la selección y persistencia de cepas bacterianas con
bajo nivel de resistencia a los antibióticos.
El uso generalizado de antisépticos y desinfectantes
genera expectativas sobre la resistencia bacteriana provocada
por la presión ambiental que ejercen los productos
ya mencionados, y enfoca el interés hacia la posible
resistencia cruzada con antibióticos.
MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS
ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES
En la actualidad se ha obtenido un avance considerable
en la comprensión de la respuesta de las bacterias a los
bactericidas. La resistencia puede ser una propiedad
natural de un organismo (intrínseca) o conseguida por
mutación o adquisición de plásmidos (autorreplicación,
ADN extracromosómico) o transposones (cromosomal o
integrado en plásmidos, cassettes de ADN transmisibles).
Los genes de resistencia naturales en plásmidos, se originan
como mutaciones puntuales en los genes blanco (sitios
de inserción de los genes de resistencia) de bacterias
susceptibles y también de genes que les proveen protección
contra otras bacterias. La resistencia intrínseca se
ha demostrado para bacterias gramnegativas, esporas
bacterianas, micobacterias y bajo ciertas condiciones en especies del género Staphylococcus. En el Cuadro 1 se
resumen los mecanismos de acción y los blancos de los
principales agentes químicos utilizados en desinfección.
Resistencia intrínseca a bacterias gramnegativas.
Las bacterias gramnegativas por lo general son más resistentes
a los antisépticos y desinfectantes que las grampositivas.
Se han hecho estudios donde se midieron las
concentraciones mínimas inhibitorias (CIM) que presentan
tanto las grampositivas como las gramnegativas, y se
estableció que hay diferencias marcadas entre Staph.
aureus y E. coli a los compuestos de amonio cuaternario
(CAC), hexaclorofeno, diamidinas y triclosán, pero poca
diferencia en la susceptibilidad a la clorhexidina. Pseudomonas
aeruginosa es más resistente a la mayoría de estos agentes, incluyendo la clorhexidina.
La membrana externa de las bacterias gramnegativas
actúa como una barrera que limita la entrada de varios
tipos de agentes antibacterianos sin relación química. Las
moléculas hidrofílicas de bajo peso molecular pasan fácilmente
a través de las porinas, en cambio las moléculas
hidrofóbicas se difunden a través de la bicapa de la
membrana. Además de las vías antes descritas se ha
propuesto una tercera vía para agentes catiónicos como
los CAC, biguanidas y diamidinas, los cuales dañan la
membrana y facilitan su autocaptación. Un ejemplo
claro de resistencia mediada por la membrana externa es
el de P. aeruginosa que presenta diferencias en la
composición del lipopolisacárido (LPS) y el contenido de
cationes como el magnesio, que produce enlaces estables
entre moléculas de LPS y como complemento a este
mecanismo, esta bacteria presenta porinas pequeñas que
impiden el paso por difusión de ciertas sustancias. Algunas
cepas que son muy resistentes a clorhexidina, CAC,
EDTA y diamidinas se han aislado de muestras clínicas.
La presencia de un LPS menos ácido en la membrana
externa puede ser un factor que contribuye a la resistencia
intrínseca
martes, 9 de febrero de 2016
Métodos anticonceptivos.
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